Intake cosmetische behandeling

Intake cosmetische behandeling

Bent u ontevreden over uw gebit? Durft u daardoor niet meer voluit te lachen? Dan bieden wij u een gepaste oplossing aan! Want een stralend gebit verdient iedereen.

In de hedendaagse tandheelkunde zijn er veel mogelijkheden om het gebit te verfraaien. Hierbij hoeft niet elke behandeling veel geld te kosten. Kom gerust langs voor een intake om de mogelijkheden te bespreken. Eerlijkheid en duidelijkheid is waar wij voor staan.

Wij hebben zeer ervaren esthetische tandartsen!

Een consult duurt 20 minuten en de kosten zijn 50 euro. Als er  aanvullende röntgenfoto’s nodig zijn, zullen deze extra worden berekend.

U kunt zich hieronder gelijk online aanmelden. Wij proberen binnen 72 uur contact met u op te nemen.

Voor

Na

Dit formulier is niet voor reguliere behandelingen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord